서 론
견관절 치환술 후 발생할 수 있는 합병증 중에 인공관절 주위 감염은 드물지만 심각하고 치료가 힘든 합병증으로 알려져 있다[1]. 인공관절 주위 감염이 발생한 경우 항생제 치료에 동반하여 주위 괴사 조직을 제거하고 이후 발생한 결손에 대하여 적절한 어깨 재건을 시행해야 한다[2]. 하지만 인공관절 주위 연부 조직의 손상 및 미생물막 형성으로 감염조절이 어렵고, 감염이 조절된 후에도 인공관절이 노출된 경우가 흔하며, 어깨의 구조가 복잡하여 어깨 재건이 쉽지않다[3,4]. 저자들은 역행성 견관절 전치환술 후 발생한 인공관절 주위 감염을 성공적으로 치료하고 이후 발생한 인공관절 노출이 동반된 어깨의 광범위한 결손을 광배근유경피판을 이용하여 성공적으로 재건한 사례를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 출판을 위해 환자로부터 서면동의를 받았다.
증 례
고혈압과부정맥이있었던 78세 여자 환자로 낙상 후 발생한 어깨통증으로 1주 뒤 타병원에 내원하여 어깨 탈구 및 오구돌기 골절을 진단받고 보전적 치료를 받았으나 증상에 호전 없어 본원 정형외과에 방문하여 역행성 견관절 전치환술을 시행 받았다. 수술 후 가슴봉우리동맥(thoracoacromial artery)의 첫 번째 가지 손상으로 수술 후 1일째 수술 주위 부위 및 흉벽에 대량의 혈종이 발생하였다. 이후 환자는 색전술을 시행 받아 급성 출혈은 호전되었고, 컴퓨터단층촬영(computed tomography)상 견관절 치환물은 잘 고정되어 있는 것이 확인되었으나, 어깨 부위의 지속된 창상 파열 및 괴사 소견으로 수술 후 2주째 본과에 협진 의뢰되었다. 의뢰 시 환자의 우측 어깨에 10×10 cm, 가슴에 5×5 cm 크기의 창상 괴사 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 창상은 가피에 덮여 있었고 가피 결손 부위 아래로 악취를 동반한 대량의 혼탁한 분비물이 어깨와 가슴의 가피, 그리고 흉벽 사이에 고여 있었다. 가피 제거 시 지방 괴사 소견이 관찰되었고 근육의 형태는 확인되지 않았다. 분비물의 배출을 위하여 가피 및 주위 지방 괴사조직을 제거하였고 분비물에 대한 세균 배양 검사를 시행하였다. 혈액 검사상백혈구 12,730/mm3, 적혈구침강속도 34 mmHg/hr, C-반응성 단백 15.03 mg/L로 관찰되었고, 창상 주위 분비물에 대한 세균 배양 검사상 응고효소 음성 포도상구균이 검출되었다. 감염 내과 협진 하에 정맥 항생제 vancomycin 1 g (1일 2회)와 aztreonam 2 g (1일 3회)을 8주간 유지하며 매일 대량 세척과 무균적 소독을 지속하였다. 정맥 항생제사용 3주뒤시행한혈액검사상백혈구 6,260/mm3, 적혈구침강속도 3 mmHg/hr, C-반응성단백 0.90 mg/L로 감소하였고, 창상 주위 분비물에 대한 세균 배양 검사상 균음전 소견이 관찰되었다. 수술 후 8주째 창상의 경계가 명확히 관찰되어 광범위하게 죽은 조직 제거술을 시행하였다. 어깨의 15×15 cm 크기의 개방성 창상 내부로 인공관절이 노출되어 있고 인공관절 주위로 육아조직이 형성되어 있었으나 정상적인 근육 및 인대 등의 구조물은 관찰되지 않았다. 가슴의 7×5 cm 크기의 창상은 피부 결손으로 인하여 피하 지방이 노출되어 있었으며 어깨의 개방성 창상과 흉벽을 따라 연결되어 있었다(Fig. 2).
수술 후 8주부터 16주까지 8주간 각각의 창상에 음압 창상 치료를 주 2–3회시행하였다. 음압 창상 치료 시행 8주 후 어깨창상의 인공관절은 여전히 노출되어 있었으나 인공관절 주위로 육아조직이 형성되며 결손의 크기가 12×10 cm로 감소하였고, 가슴 창상도 결손의 크기가 5×5cm로 감소하였다(Fig. 3). 이에 전신 마취 하에 광배근 유경피판술을 이용하여 어깨 재건을 시행하고, 가슴의 피부 결손 부위에는 부분층 피부 이식을 시행하였다(Fig. 4).
수술 4주 뒤 환자는 특이 합병증 없이 호전되었으며 수술 후 재활 치료 계획 수립을 위하여 정형외과로 전과 후 1주 뒤 퇴원하였다. 환자는 수술 후 1년간 창상의 재발이나 합병증 소견 없이 경과 관찰 중이다. 혈종 발생시부터 동반되어 있었던 상완신경총 손상에 대한 재활 치료를 위하여 퇴원 후 타병원으로 통원 치료를 하고 있으나, 고령의 환자로 재활 치료에 대한 순응도가 떨어져 어깨 기능의 호전은 유의미하게 관찰되고 있지는 않다.
고 찰
어깨 관절의 회전근개 질환이나 퇴행성 질환이 증가함에 따라 견관절 치환술의 시행이 증가하고 이에 따른 합병증의 발생도 증가하고 있다[5]. 견관절 치환술 후 인공관절 주위 감염의 발생률은 약 1%, 이 중 본 증례와 같은 역행성 견관절 전치환술 후에는 그보다 높은 3.8%로 보고되고 있다[1,6].
인공관절 주위 감염으로 인한 심부 감염은 주위 조직에 대한 세균 배양을 통한 적절한 항생제 치료와 병행하며 세척 및 죽은 조직의 광범위 절제 후, 필요시 어깨 재건 및 치환물의 교체를 시행하여야 한다[2]. 인공관절 주위 감염은 관절의 불안정성과 더불어 역행성 견관절 치환술 후 재치환술을 고려하여야 하는 가장 흔한 합병증 중 하나이다[7]. 하지만, 재치환술을 하는 경우 결과 및 예후는 일차적으로 치환술을 시행 받았던 진단 및 재치환을 하게 되는 원인에 따라 많은 차이를 보이고 연부조직 결손으로 인한 재치환술의 경우 골 결손으로 인해 재치환을 하는 경우보다 높은 합병증 발생률이 보고되고 있고, 예후도 불량한 것으로 알려져 있다[5]. 항생제 사용 기간, 재치환술의 필요 여부, 재치환술의 시행 시기 등 인공관절 주위 감염의 발생 시 치료원칙에 대하여는 아직 논란의 여지가 있어, 치료의 결과에 영향을 미칠 수 있는 다양한 요소들을 고려하여 환자에게 가장 적절한 치료 방법을 선택하는 것이 중요할 것으로 생각된다[7]. 이전에 보고되었던 논문에 따르면 수술 후 4주에서 6주 이내에 급성 감염이 발생한 고령 환자에서, 창상 주위 균 배양 검사상 항생제 치료에 반응이 좋은 균이 배양되고, 치환물이 잘 고정되어 있어 불안정성이 발생하지 않은 경우, 연부조직으로 어깨 재건이 가능하다면 치환물을 보존하는 것을 고려해 볼 수 있을 것으로 권고되었다[8]. 이에 본 증례에서는 79세 고령 환자에서 수술 후 4주 이내 발생한 급성 감염으로 수술 후 시행한 영상학적 검사상 치환물이 잘 고정되어 있었으며 항생제 치료 후 균의 음전이 확인되어 치환물을 보존하여 연부 조직 결손의 재건을 시행하여 인공관절 주위 감염의 치료에 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
재치환술을 하지 않고 인공관절 주위 감염이 조절된 이후 발생한 어깨의 피부 및 연부 조직의 광범위한 결손에 대하여 적절한 재건이 필요하다. 일반적으로 어깨 결손은 육종 등과 같은 연부조직의 절제나, 외상, 만성 창상 또는 만성 창상의 광범위 죽은 조직 제거술 후 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있다[9]. 어깨는 인간의 관절 중 가동 범위가 가장 넓은 관절 중 하나로 구조가 복잡하고 볼록한 형태를 이루고 있으며, 본 증례와 같이 인공관절 주위 감염이 있었던 경우에는 삽입물이나 뼈의 노출이 동반된 경우가 흔하여 재건이 쉽지 않다[3,4]. 어깨 재건 시 일차 봉합은 추후 구축으로 인한 어깨 움직임의 제한을 가져올 수 있어 결손의 크기가 작고 양측의 장력이 적으며 중요한 구조물의 노출이 없는 경우에만 제한적으로 시행할 수 있다[4]. 이에 창상의 상태에 따라 적절한 근육 피판을 이용한 결손의 재건이 중요하다.
1906년 Tasini에 의해 처음 소개된 이래 광배근 유경피판은 어깨 재건을 위한 좋은 공여부로 고려돼왔다[4]. 광배근 유경피판은 부채꼴 형태의 큰 근육을 포함하고 있어 불룩한 어깨의 형태를 복원하기에 충분한 부피를 제공해 줄 수 있으며, 수여부에 혈관이 풍부한 넓은 표면을 제공할 수 있어 감염 위험도를 낮출 수 있다[4]. 또한 흉배동맥이 피판에 길고 튼튼한 혈관경을 제공해 주어 어깨 뒷면, 윗면, 앞면의 결손까지 재건이 가능하다[10]. 특히 본 증례와 같이 어깨 앞면의 결손에 대한 재건 시 광배근 유경피판이 불가능한 경우에는 대안적으로 대흉근 및 소흉근을 이용한 피판이 제한적인 경우 대안적으로 사용될 수 있으나 대부분의 경우 유리 피판이 유일한 방법으로 고려되고 있다[10]. 본 증례에서는 환자의 흉배동맥 손상이 없음을 확인 후 어깨 앞면의 광범위 어깨 결손을 광배근 유경피판을 이용하여 재건하였다.
저자들은 역행성 견관절 전치환술 후 발생한 혈종과 인공관절 주위 감염 및 그로 인해 발생한 인공관절 노출이 동반된 어깨 결손을 적절한 항생제 치료 및 광범위 죽은 조직 제거술, 음압 창상 치료, 그리고 광배근 유경피판을 이용한 어깨 재건을 통하여 성공적으로 치료할 수 있었다. 이에 본 치료 경험을 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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