당뇨병은 만성 대사성 질환으로 매년 증가하고 있다. 2018년 한국에서 실시한 국민건강영양조사에 따르면, 나이를 보정한 당뇨 환자의 비율이 2007년 9.5%에서 2018년 10.4%로 0.9% 증가(남자는 11.8%에서 12.9%로 1.1%p 증가, 여자는 7.2%에서 7.9%로 0.7%p 증가)하였다[1]. 그리고 이러한 당뇨 환자의 약 5%–10%가 평생 한 번 이상 당뇨병성 족부 병변을 경험하며, 당뇨병성 족부 궤양이 비외상성 하지 절단의 50% 이상을 차지한다고 알려져 있다[2,3]. 한 연구에 의하면, 절단 이후 50%의 환자에서 5년 이내에 사망하거나 반대편 하지에 대한 절단 수술이 시행되었다고한다[4]. 당뇨병성 족부 궤양의 발생 기전으로는 혈관 변화에 따른 혈류 장애, 말초 신경병증에 의한 감각의 이상, 감염에 대한 저항력의 저하 등이 복합적으로 작용하는 것으로 보고되고 있다[3,5]. 말초혈관 질환은 당뇨병성 족부 궤양의 원인이자 치유 지연의 원인이 될 수 있으며 절단의 가장 중요한 위험 인자로 보고되고 있다[6]. 따라서 당뇨병성 족부 궤양 환자의 치료에 있어 말초 혈류 상태를 확인하고 필요한 경우 혈류를 개선하는 시술이 중요하다고 할 수 있는데, 경피경관 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)은 궤양 치료에 있어 중요한 조직 허혈 상태 개선에 도움이 되며, 시행 4주 후 허혈성 조직 산소공급이 최대수준에 이르는 것으로 알려져있다[7].

그동안 국내에서 말초동맥질환 동반 여부에 따른 당뇨병성 족부 궤양의 치료결과에 대한 연구는 많지 않았으며 수술적 처치가 필요한 당뇨병성 족부 궤양 환자들의 혈관재관류술(revascularization) 시행 여부와 치료결과에 대한 연구는 거의 없었다. 이에 저자들은 수술적 처치가 필요한 당뇨병성 족부 궤양 환자들의 말초동맥질환 동반 유무 및 혈관재관류술 시행 여부와 치료결과와의 상관관계에 대해 조사하였으며, 치료결과를 통해 수술 전 말초동맥질환 검사 및 혈관재관류술 시행의 중요성에 대해 알아보고자 연구를 시행하였다.

당뇨병성 족부 궤양 환자 46명 중에서 대절단술을 시행 받은 환자는 10명(21.7%), 소절단술은 24명(52.2%), 재건술은 12명(26.1%)이었으며, 대절단술을 시행 받은 Group I에서는 평균 연령이 68.90±11.22세, 대절단술을 시행 받지 않은 Group II에서는 65.33±13.47세였다. Group I은 남자가 9명, 여자가 1명, Group II에서남자가 20명, 여자가 16명이었으며, Group I과 Group II 모두에서 나이, 성별, 흡연력, 동반 질환, 당뇨 이환 기간, 당화혈색소 수치에 따른 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).

하지 동맥에 중증도 협착이 동반된 말초동맥질환 환자는 총 19명(41.3%)이었으며, 19명을 조사한 결과 궤양 발생 시점부터 말초동맥질환 진단 검사를 받기까지 걸린 기간은 평균 1.9± 2.6개월이었다. 동측 하지동맥에 중증도 협착이 동반된 말초동맥질환 환자 중, Group I은 8명(42.1%), Group II는 11명(57.9%)이었고, 중증도 협착이 없는 환자 중, Group I은 2명(7.4%), Group II는 25명(92.6%)으로, 중증도 협착이 동반된 경우 통계적으로 유의하게(P< 0.01) 대절단의 비율이 높았으며, 결과적으로 대절단술을 시행 받은 환자의 80%에서 동측 하지동맥의 중증도 협착이 동반되어 있었다(Fig. 3).

중증도 협착이 동반된 말초동맥질환 환자 19명 중 혈관재관류술을 시행한 환자는 9명(47.4%)이었으며, 시술 실패 2명을 포함하여 전신 상태 불안정, 환자거부 등으로 혈관재관류술을 시행 받지 못한 환자는 10명(52.6%)이었다. 혈관재관류술을 시행한 경우 대절단(Group I) 1명(11.1%), 소절단혹은재건술(Group II) 8명(88.9%), 혈관재관류술을 시행 받지 않은 경우 대절단 7명(70.0%), 소절단 혹은 재건술 3명(30.0%)으로, 혈관재관류술을 시행 받은 환자군의 경우 통계적으로 유의하게(P= 0.02) 대절단의 비율이 낮았다(Fig. 4).

미국 당뇨학회에 의하면 당뇨 환자에서의 절단술은 매년 80,000건 이상 시행되고 있고, 당뇨가 전체 절단 원인의 60% 이상이라고 한다[8]. 절단은 발가락 절단과 같은 소절단, 발목 관절 상부에서 시행하는 대절단 등이 있으며, 대절단의 경우 그 합병증이 심각할 수 있겠다. 연구에 의하면 대절단 후 5년 이내에 반대쪽 다리를 절단할 가능성이 약 50% 이상이며, 절단 후 5년 생존율이 약 40% 정도라 한다[9,10]. 당뇨병성 족부 궤양은 치료가 어려우며, 재발률이 높아 절제술의 경우에도 수술 범위 결정이 어려운데, 재수술에 대한 부담 때문에 처음부터 대절단 수술을 원하는 환자도 있으나, 보행장애 및 합병증을 고려하여 가능한 소절단술 및 재건술을 시행하는 것이 치료의 궁극적 목표라 할 수 있다. 최근 소절단 수술 후 재수술률이 10% 정도로 낮게 보고되고 있고, 족부의 혈액 공급이 좋지 않아 광범위 절제가 필요한 경우라도 혈관재관류술 시행으로 말초 혈액 공급을 향상시켜 상처 치료의 성공률을 높이거나 원위부에서 성공적으로 절단술을 시행할 수도 있어 가능하면 소절단을 일차적으로 고려하는 비율이 높아지고 있는 추세이다[11,12]. 최근 연구에 따르면 당뇨병성 족부 궤양 주변부에 시행하는 지방유래간질혈관분획세포 피하 주사가 허혈성 당뇨족의 미세순환 개선에 효과적이라는 연구 결과가 잇따르는 등, 허혈성 당뇨족의 말초 혈액 순환 개선을 위한 여러 노력들이 계속되고 있다[13]. 본 연구결과에서도 말초혈관질환이 있는 환자의 경우 대절단술의 비율이 높아지나 혈관재관류술을 시행 받은 경우 대절단술의 비율이 낮아지는 것을 확인할 수 있었다. 또한 6개월 이상 혈관재관류술이 지연된 환자 2명은 모두 대절단 수술을 받아야 했는데, 말초동맥질환은 증상이 없는 경우가 많고, 증상이 있더라도 전형적인 증상보다는 비전형적인 증상이 많기 때문에 위험인자가 있는 환자를 대상으로 보다 적극적인 선별검사, 정확한 진단과 적절한 치료가 필요하다. 연구에 따르면, 당뇨병성 족부 궤양이 있는 환자에서 말초동맥질환의 유병률은 보고에 따라 10%–60%에 이른다고 한다[14,15]. 이러한 말초동맥질환의 선별검사로 ABI가 대표적이며, 미국 당뇨병학회에서는 50세 이상의 당뇨병 환자에게 ABI를 측정하고 정상이면 5년마다 반복 측정하도록 하며, 50세 미만이라 하더라도 흡연, 고혈압, 고지혈증이 있는 경우, 당뇨병 이환 기간이 10년 이상인 경우, 말초동맥질환 증상이 있는 경우라면 선별검사를 하도록 권고하고 있다[16]. ABI는 비침습적이며 간단하고, 비용이 저렴한 측정 방법으로 비교적 간단한 장비만 있으면 일차 진료실에서 쉽고 간편하게 시행할 수 있다. 하지만 연구들에 따르면, 동맥경화가 심하거나 당뇨 환자의 경우 선별검사로써 ABI 검사는 특이도가 높지만 민감도는 낮다는 결과들이 많으며, 이러한 경우 도플러 초음파나 발가락상완지수(toe-brachial index) 등의 선별검사를 추가로 실시하여 보완할 수 있다[17]. 앞서 본 연구결과에서 보듯 19명(41.3%)의 중증도 협착이 동반된 말초동맥질환 환자들 중 궤양 발생 시점부터 처음 말초동맥질환 진단을 위한 검사를 받기까지 걸린 기간은 평균 1.9± 2.6개월이었는데, 입원 즉시 검사를 시행했음에도 말초동맥질환 진단을 위한 검사가 늦어진 이유를 조사한 결과, 우선 말초동맥질환 선별검사인 ABI 검사를 하지 않은 채로 1차 의료기관에서 궤양 자체에 대한 치료만 받으며 검사시기가 늦어진 이유가 가장 많았고, 환자의 과소평가, 타과에서의 진단 지연 등이 있었다. 이러한 결과는 당뇨병성 족부 궤양 환자들에게 동반되어 있을 가능성이 있는 말초동맥질환에 대한 검사의 중요성에 대해 1차 의료기관 및 타과 의료진과의 정보 교류, 이에 대한 환자 교육 등이 필요함을 시사하며 향후 혈관재관류술 시행 시점 차이에 따른 재건 수술 및 절단술 결과의 비교 연구가 필요할 것으로 사료된다.

본 연구에서의 제한점은 후향적 연구를 시행하였다는 점과, 혈관재관류술 시행여부에 따른 두 집단 간의 비교에 있어 환자의 시술 의지, 환자의 전신상태 등의 바이어스(bias)가 존재할 수 있다는 점이 있으며, 당뇨병성 족부 궤양 환자 분석에 있어서 오랜 기간 동안 추적연구를 시행하지 못했다는 점을 지적할 수 있겠다.

본 연구에서 총 46명의 수술을 시행한 당뇨병성 족부 궤양 환자들을 분석한 결과 대절단술을 시행 받은 환자는 21.7%, 소절단술 52.2%, 재건술 26.1%로 나타났다. 대절단술을 시행 받은 환자의 80%에서 동측 하지동맥의 중증도 협착이 동반되어 있었으며, 혈관재관류술을 시행 받은 9명 중 1명(11.1%) 만이 대절단술을 시행 받아 그 비율이 낮음을 확인할 수 있었다. 이는 당뇨병성 족부 궤양 환자에 있어 수술 전 말초동맥질환 검사를 하고, 하지동맥의 협착 정도에 따라 혈관재관류술을 시행하여 보행장애나 합병증의 위험이 높은 대절단술의 비율을 낮추는데 도움이 된다는 것을 보여주는 중요한 연구 결과라 사료된다.